Votre préadmission

Vous venez de consulter le spécialiste et/ou l'anesthésiste en vue de votre intervention ? Afin de préparer au mieux votre séjour, merci de réaliser vos démarches administratives, soit en complétant le formulaire ci dessous, soit en vous présentant au bureau des préadmissions au moins 7 jours avant votre hospitalisation.

Pour cela, il vous faudra vous munir de :

Un justificatif d’identité
Votre carte vitale
Votre carte de mutuelle

Pour consulter nos tarifs pour les prestations hôtelières (chambre particulière) et autres services de confort, rendez-vous ici

formulaire pré admission - Clinique Mutualiste de Pessac

Formulaire de préadmission

Les champs précédés de * sont obligatoires.

Informations sur le séjour

* Nom de votre praticien

* Date d'entrée jj/mm/aaaa

Informations sur le patient

* Nom de naissance

Nom utilisé

* Prénom

Prénom utilisé

* Sexe

Femme

Homme

* Date de naissance jj/mm/aaaa

* Numéro de sécurité sociale

* Adresse

* Code Postal

* Ville

* Email nom@domaine.com

* Téléphone Ex : 05 23 12 25 36 ou +33 6 14 68 95 14

* Nom du médecin traitant

* Bénéficiez-vous d'une ALD (affection de longue durée)

Oui

Non

* Savez-vous si l'hospitalisation est en rapport avec l'ALD

Oui

Non

Personne à prévenir

* Nom

* Prénom

* Adresse complète

* Téléphone Ex : 05 23 12 25 36 ou +33 6 14 68 95 14

* Lien de parenté

Prestations de confort

Nos tarifs sont consultables sur la page "préparer votre séjour / nos tarifs"

* Souhaitez-vous une chambre particulière ?

Oui

Non

Souhaitez-vous souscrire à certains services ?

Ligne téléphonique

Wifi

Télévision

Lit accompagnant + petit déjeuner

* Merci de joindre une copie d'un justificatif d'identité

* Merci de joindre une copie de votre carte mutuelle

Le test suivant nous permet de vérifier que vous êtes bien une personne et non un automate. Renseignez le résultat de cette opération (par exemple, pour 1 + 3, renseignez 4).

* 5 + 4 =